Important: Pentru contractele emise anterior datei de 1 August 2023, vă rugăm să solicitați Termenii și Condițiile aferente poliței pe adresa clientservice@suportsanatate.ro.

Condiții Produs de asigurare 360 CARE PREMIUM

Condițiile speciale ale produsului de asigurare se bazează pe Termenii și Condițiile Generale de Asigurare. Prevederile Termenilor și Condițiilor Generale de Asigurare individuala sunt valabile, în cazul în care condițiile speciale ale produsului de asigurare nu prevăd altfel. Dispozițiile speciale privind condițiile produsului de asigurare au prioritate față de Termenii și condițiile generale de asigurare.

Capitolul I. Termeni și Definiții

A Doua Opinie Medicală: O a doua opinie medicală a unui expert, bazată pe un dosar medical existent pentru a asigura diagnosticul corect și accesul la cea mai bună soluție de tratament oferită de practica medicală la nivel internațional. Serviciul este furnizat de către un partener extern.

Indemnizație zilnică: Suma fixă plătibilă de către Asigurător Persoanei Asigurate/ Titularului Poliței, ca urmare a spitalizării într-un spital public, în conformitate cu prevederile stipulate în prezentul Contract de Asigurare.

Însoțitorul în spital: Persoana care însoțește pacientul la Spital, pe durata spitalizării.

Perioadă Deductibilă: Numărul primelor Zile de Spitalizare pentru care Asigurătorul nu are nicio obligație de plată.

Post spitalizare: Servicii Medicale acoperite prin  asigurare ca urmare a unui Eveniment asigurat în limitele menţionate în Contractul de asigurare, necesare după externarea din spital, pentru și în legătură cu cazurile chirurgicale ale Persoanei Asigurate.

Pre spitalizare: Consultul medical și investigațiile medicale necesare înainte de începerea spitalizării.

Tele - Underwriting: Apel telefonic către persoana care urmează să fie asigurată, pentru a evalua riscul medical al persoanei propuse spre asigurare, în vederea subscrierii sau nu a acestuia.

Zi de Spitalizare (Ziua de internare): Fiecare zi calendaristică între Ziua de Internare și Ziua de Externare (inclusiv cele două).

Capitolul II. Reguli generale

Articolul 1. Asigurare de Sănătate

(1) Asigurarea de Sănătate 360 CARE PREMIUM este o Asigurare de Sănătate principală.

Capitolul III. Reguli anterioare încheierii contractului de asigurare

Articolul 2. Obligațiile Titularului Poliței

(1) În legătură cu Articolul 4 (1) din Termeni și Condiții Generale de Asigurarea individuală, după semnarea Ofertei de Asigurare, Asigurătorul va colecta informații pentru a evalua riscul care va fi asumat sau nu (Tele-Underwriting). Apelul telefonic va fi înregistrat.

Capitolul IV. Acoperirea Asigurării pentru Serviciile medicale incluse în Ambulatoriu

Articolul 3. Extinderea obligației de acoperire a poliței de asigurare

(1) Prin derogare de la articolul 11 alineatul (1) din Termenii și Condițiile Generale de Asigurare pentru asigurarea individuală, Acoperirea Asigurării este acordată, în cazul modulului "Control Preventiv" (descris mai jos), numai pentru tratamentele necesare din punct de vedere medical ca urmare a unei boli, tulburări, vătămări corporale sau ca rezultat al unui accident

Articolul 4. Limita maximă asigurată

(1) Nu există o limită maximă asigurată pe an de asigurare în cadrul acestui produs de asigurare.

Articolul 5. Franșiza (Contribuția Asiguratului)

(1) Franșiza reprezintă valoarea serviciilor medicale care revin în sarcina Asiguratului și care nu sunt decontate/ rambursate de către Asigurător, din totalul costurilor cu servicii medicale acoperite.

(2) Franșiza se aplică doar dacă este stabilită prin polița de asigurare și se aplică doar modulului   Tratamentul în ambulatoriu.

(3) Franșiza este suportată de Asigurat din prima utilizare în cadrul asigurării sau prin mai multe utilizări succesive ale serviciilor medicale eligibile pentru acoperire până la atingerea sumei respective, menționată în polița de asigurare.

Articolul 6. Limitele răspunderii Asigurătorului/ Excluderile

(1) Răspunderea Asigurătorului pentru Prestațiile de asigurare ca urmare a unui Eveniment Asigurat sunt limitate.

(2) În plus față de articolul 12 din Termenii și Condițiile generale de asigurare pentru asigurarea individuală, Asigurătorul nu își asumă nici responsabilitatea privind decontarea:

-        Serviciilor Medicale de alergologie, testării intoleranțelor și a disbiozelor;

-        Serviciilor Medicale de nutriţie;

-        Serviciilor Medicale de dializă;

-        Serviciilor Medicale de logopedie;

-        Serviciilor Medicale de terapie a durerii;

-        Serviciilor Medicale privind controlul preventiv;

-        Serviciilor Medicale prestate pe perioada spitalizării;

-        Serviciilor medicale în scopul stabilirii stării de sănătate preconcepțională;

-        Beneficiilor Medicale legate de spitalizarea de zi.

(3) În plus față de articolul 12 din Termenii și Condițiile generale pentru asigurarea individuală, Asigurătorul nu își asumă răspunderea pentru serviciile medicale aferente nașterii (orice tip inclusiv operația de cezariană).

(4)Responsabilitatea Asigurătorului pentru Indemnizațiile de Asigurare aferente procedurilor de

balneo-fiziokinetoterapie este limitată la 20 de proceduri pe an de asigurare.

(5) Prin derogare de la Articolul 12 (13) și (14) din Termeni și condiții generale de asigurare individuală, Asiguratorul își asumă, de asemenea, în cazul modulului “Control Preventiv” (descris mai jos), responsabilitatea pentru decontarea/ soluționarea serviciilor medicale, care nu sunt necesare din punct de vedere medical, în particular acestea sunt de rutină, screening-ul, controlul preventiv, profilaxia și consulturile generale.

Articolul 7. Modulele de servicii medicale asigurate

(1)  În cadrul acestui produs de asigurare, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi tratamentele ambulatorii, numai dacă acestea sunt necesare din punct de vedere medical, fiind prescrise de un medic specialist. În cadrul Mediqa Net, serviciile medicale trebuie autorizate de Call Center.

a.     Tratamentul în ambulatoriu

În cadrul acestui produs de asigurare, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi toate serviciile medicale prestate în ambulatoriu legate de:

-        Consultaţii medicale de specialitate; 

-        Analize de laborator de specialitate;

-        Investigații medicale de specialitate;

-        Tratamente medicale de specialitate.

-        Consultații în funcție de specialități medicale accesate la distanță prin intermediul Telemedicinei.

Perioada de Așteptare este de 4 luni pentru Serviciile medicale legate de tratamentele în ambulatoriu.

b.     Monitorizarea sarcinii

În cadrul acestui produs de asigurare SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi Serviciile Medicale în timpul și în legătură cu sarcina, pentru a urmări evoluția sarcinii, acest serviciu fiind disponibil în ambulatoriu, fără spitalizare și numai în cazul unei sarcini confirmate de specialistul în obstetrică-ginecologie.

Sub-limita maximă asigurată în cadrul acestui modul este de 2.500 RON per sarcină.

Perioada de Așteptare este de 10 luni pentru Serviciile medicale legate de monitorizarea sarcinii.

c.      Control Preventiv

În cadrul acestui produs de asigurare, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi serviciile medicale prestate în ambulatoriu legate de:

- Controlul preventiv, rutină, screening, profilaxie conform specializărilor medicale.

Sub-limita maximă asigurată în cadrul acestui modul este de 1.000 RON per an de Asigurare.

Perioada de Așteptare este de 4 luni pentru Serviciile medicale legate de controlul preventiv.

d.     Cardul Easy Pay

În cadrul acestui produs SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va oferi la solicitarea asiguratului un instrument financiar (card preplătit), care poate fi utilizat pentru plăți în afara Mediqa Net, pentru a nu plăti în avans, din buzunar.

e.      A doua opinie medicală

În cadrul acestui produs de asigurare, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi o Opinie a unui Expert Medical  (serviciu livrat de o companie specializată, partener extern al Asiguratorului) pe baza unui set de documente medicale existente livrate de Persoana Asigurată.

Capitolul V. Acoperirea Asigurării pentru Serviciile medicale incluse în Spitalizare

Articolul 8. Limita maximă asigurată

(1) Limita maximă asigurată pe an de asigurare în cadrul acestui produs de asigurare este de 150.000 RON.

Articolul 9. Limitele răspunderii Asigurătorului/ Excluderile

(1) Răspunderea Asigurătorului pentru Prestațiile de asigurare ca urmare a unui Eveniment Asigurat sunt limitate.

(2) În plus față de articolul 12 din Termenii și Condițiile generale de asigurare pentru asigurarea individuală, Asigurătorul nu își asumă răspunderea pentru decontarea/ soluționarea serviciilor medicale pentru condițiile preexistente în primii doi ani de asigurare. Clauza este valabilă timp de 24 de luni, indiferent de momentul/ data înrolării Persoanei Asigurate.

În cazul continuării/ reînnoirii contractului, după 24 luni, oricare boală, dereglare, vătămare corporală este considerată nouă și este acoperită de Produsul acestei Asigurări.

(3) În plus față de articolul 12 din Termenii și Condițiile Generale pentru asigurarea individuală, Asigurătorul nu își asumă răspunderea pentru monitorizarea sarcinii.

(4) În plus față de articolul 12 din Termenii și Condițiile Generale de Asigurare pentru asigurarea individuală, în cadrul acestui produs de asigurare, intervenția chirurgicală bariatrică este acoperită numai în cazul IMC de peste 40 și dacă este necesar din punct de vedere medical.

(5) Prin derogare de la articolul 12 alineatul (36) din Termenii și condițiile generale de asigurare pentru asigurarea individuală, Asigurătorul își asumă, de asemenea, răspunderea pentru decontarea dispozitivelor medicale recomandate și utilizate în spital.

Acest lucru este valabil și pentru medicamentele sau substanțele recomandate și utilizate în ambulatoriu, în cadrul modulelor de acoperire pre- și/ sau post-spitalizare.

Articolul 10. Modulele de servicii medicale asigurate

(1) În cadrul acestui produs de asigurare SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi internările numai dacă acestea sunt necesare din punct de vedere medical, fiind recomandate de un medic specialist. În cadrul Mediqa Net, serviciile medicale trebuie autorizate de Call Center.

a.   Servicii medicale pe durata spitalizării

În cadrul acestui produs de asigurare, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi toate serviciile medicale prestate în spital legate de tratare:

-        Spitalizare:

-        Proceduri chirurgicale

-        Cazare și masă

-        Dispozitive medicale utilizate în timpul procedurilor chirurgicale

-        Consumabile medicale folosite în timpul spitalizării

-        Medicamente folosite în timpul spitalizării

b.   Spitalizare de zi

În cadrul acestui produs de asigurare, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi toate serviciile medicale necesare în timpul unei spitalizări de zi, fără ședere peste noapte.

c.    Naștere

În cadrul acestui produs de asigurare, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi Serviciile Medicale legate de naștere, pe baza tipului de Furnizor de servicii medicale unde se acordă aceste servicii medicale, după cum urmează:

a) pentru naștere în cadrul unui Prestator de Servicii Medicale Privat, Asigurătorul va plăti la finalul spitalizării 100% din valoarea facturii achitate, dar nu mai mult de 7.500 RON per Persoană Asigurată, pe an de asigurare, pe eveniment asigurat.

b) pentru naștere în cadrul unui Prestator de Servicii Medicale public, Asigurătorul va plăti o sumă de 7.500 RON pe Persoană Asigurată, pe an de asigurare, pe eveniment asigurat.

Sub-limita maximă asigurată în cadrul acestui modul este de 7.500 RON per an de asigurare.

Sub-limita maximă este valabilă indiferent de numărul de copii născuți.

Perioada de Așteptare este de 10 luni pentru Serviciile medicale legate de monitorizarea sarcinii.

d.   Pre spitalizare:

În cadrul acestui produs, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi - după recomandarea de tratament în spital - toate investigațiile medicale și vizitele la medic necesare înaintea internării în spital, pentru și în legătură cu cazurile chirurgicale ale persoanei asigurate. Investigațiile și vizitele trebuie efectuate în ambulatoriu.

Sub-limita maximă asigurată în cadrul acestui modul este de 3.000 RON per an de asigurare.

e.    Post spitalizare:

În cadrul acestui produs, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi toate investigațiile medicale și vizitele la medic necesare după externarea din spital, pentru și în legătură cu cazurile chirurgicale ale persoanei asigurate. Investigațiile și vizitele trebuie să fie recomandate de medicul din spital și trebuie să fie efectuate de asemenea în spital.

Sub-limita maximă asigurată în cadrul acestui modul este de 3.000 RON per an de asigurare.

f.     Spitalizare într-un spital public (Indemnizație zilnică)

În cadrul acestui produs de asigurare, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va plăti  – în cazul unei spitalizări într-un spital public – o Indemnizație zilnică de 500 RON pe zi pentru maxim 21 zile pe an de asigurare sau maximum 11 zile pe an de asigurare dacă a fost utilizată o metodă rapidă de plată.

Indemnizatia va fi plătită la sfârșitul perioadei de spitalizare.

Indemnizația va fi plătită pentru Spitalizări fără intervenții chirurgicale, numai dacă este mai lungă de 3 zile, iar plata începe cu a 4-a zi (Perioada deductibilă).

Plățile parțiale pot fi efectuate după fiecare 5 zile acoperite, dacă persoana asigurată oferă documente justificative demonstrând spitalizările efectuate.

Indemnizația va fi plătită pentru Spitalizări cu intervenții chirurgicale, numai dacă este mai lungă de 3 zile, iar plata începe cu a 14-a zi (Perioada deductibilă), dacă a fost plătit beneficiul rapid de plată și dacă acoperă primele 10 zile.

În cazul în care spitalele publice eliberează alte facturi suplimentare pentru serviciile medicale care nu sunt acoperite de sistemul social, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va rambursa 100% din valoarea facturii achitate.

În cazul dispozitivelor medicale utilizate în timpul unei proceduri chirurgicale (ex: proteze, plasă chirurgicală, șuruburi etc.) și achiziționate de la un furnizor privat, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va rambursa 100% din valoarea facturii achitate.

g.   Plata rapidă - Spitalul Public

În cadrul acestui produs, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va plăti –  în caz de spitalizare pentru o intervenție chirurgicală într-un spital public – o sumă de 5.000 RON la internarea în spital.

Spitalizarea trebuie pre-verificată și autorizată și de către SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. Durata preconizată a spitalizării trebuie să fie mai mare de 3 nopți.

Dacă în cele din urmă spitalizarea a durat mai puțin de 4 nopți, Persoana Asigurată trebuie să ramburseze suma.

h.   Coordonator pentru Cazurile de Spitalizare

În cadrul acestui produs, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va oferi asistență personalizată Persoanei Asigurate în scopul ghidării acestuia pe întreaga perioadă de spitalizare. Suportul va fi acordat prin telefon și/ sau e-mail.

i.     Cazare și Masă pentru Însoțitor/ Însoțitor de spital

În cadrul acestui produs SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi costurile pentru cazare și masă pentru un însoțitor al Persoanei Asigurate, până la suma de 3.000 RON pe An de Asigurare. În cazul Persoanelor Asigurate adulte condiţia ca acest beneficiu să fie plătit este ca spitalizarea să fie făcută în afara orașului de reședință.

j.     Asigurarea acoperirii (Spitalizarea) în Uniunea Europeană și Turcia

Prin derogare de la articolul 3 alineatul (1) din Termenii și Condițiile Generale de Asigurare în cadrul acestui produs SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi, de asemenea,  Spitalizările din Uniunea Europeană și Turcia, până la limita menționată la articolul 9.

În cadrul acestui produs, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va oferi posibilitatea Persoanei Asigurate să obțină Spitalizare în Uniunea Europeană și/ sau Turcia. În cazul unui astfel de tratament, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE SA va rambursa 100% din valoarea facturii achitate dar nu mai mult decât dublul prețului de referință (preţul de referinţă este prețul mediu Mediqa Net pentru aceeași procedură dacă este disponibil sau prețul mediu al Mediqa Net pentru o procedură similară dacă procedura nu este disponibilă în cadrul Mediqa Net). Rambursarea se poate face până la limita maximă stabilită în Articolul 9.

Aceste Servicii Medicale nu sunt furnizate de Furnizorii de servicii medicale conveniți menționați în Lista furnizorilor de servicii medicale din rețea care au contracte încheiate cu Asigurătorul. Persoana Asigurată plătește în prealabil suma totală a facturii direct la Furnizorul de servicii medicale, urmând a-i fi rambursate costurile ulterior.  

k.    Majorarea limitei maxime a produsului de asigurare

În cadrul acestui produs de asigurare SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va majora limita maximă asigurată (a se vedea articolul 7) cu 5.000 RON pentru următorul an de asigurare, dacă nu a existat nicio pretenție în anul de asigurare precedent.

După o solicitare, limita maximă asigurată pentru următorul an de asigurare începe din nou cu 150.000 RON.

l.     Cardul Easy Pay

În cadrul acestui produs SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va oferi, la solicitarea asiguratului, un instrument financiar (card preplătit), care poate fi utilizat pentru plăți în afara Mediqa Net, pentru a nu plăti în avans, din buzunar.

m.   A doua opinie medicală

În cadrul acestui produs, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi o Opinie a unui Expert Medical  (serviciu livrat de o companie specializată, partener extern al furizorului) pe baza unui set de documente medicale existente livrate de Persoana Asigurată.

Capitolul VI. Apariția evenimentului asigurat, plata indemnizațiilor de asigurare

Articolul 11. Reguli generale pentru plata Beneficiilor de Asigurare

(1) În cadrul acestui Produs de Asigurare SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va acoperi – pentru Serviciile medicale incluse în Spitalizare în limita menționată la Articolul 7 și în sub-limitele menționate în Articolul 9 (Module de Servicii medicale) – 100% din valoarea Serviciilor medicale. În funcție de tipul de Furnizor privat de Servicii medicale unde sunt acordate Serviciile medicale menționate în aceste Condiții ale Produsului de Asigurare, plata va fi efectuată conform Capitolului VI din Termenii și condițiile generale de asigurare individuală.

(2) Dacă Persoana Asigurată este spitalizată la un Furnizor public de Servicii Medicale, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va plăti o Indemnizație zilnică începând cu a 4-a zi de Spitalizare sau cu a 14-a zi, dacă a fost achitat beneficiul rapid al plății. În cazul în care spitalele publice eliberează alte facturi suplimentare pentru serviciile medicale care nu sunt acoperite de sistemul social, SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A. va rambursa 100% din valoarea facturii achitate. Procedura de plată este descrisă în Termenii și condițiile generale de asigurare individuală, Capitolul VI, Articolul 16.

Capitolul VII. Alte dispoziții

Articolul 12. Intrarea în vigoare a Condițiilor Produsului de asigurare

(1) Aceste Condiții de Produs de asigurare au fost aprobate de către Directoratul SIGNAL IDUNA ASIGURARE REASIGURARE S.A..

(2) Acești termeni și condiții generale de asigurare privind asigurarea individuală se aplică contractelor de asigurare ce intră în vigoare începând cu data de 1 August 2023.